Formulir Permohonan Berlangganan Internet (FPBI)BUMDes SICKAS – Simpang Cipta Karta Sejahtera |
No. Form:
Tanggal:
|
| Alamat | — |
|---|---|
| RT/RW | —/— |
| Desa/Kec./Kab./Prov. | — / — / — / — |
| Kode Pos | — |
| Koordinat | — |
| Paket | — (—) |
|---|---|
| Tarif Bulanan | — |
| Biaya Pemasangan (standar) | — |
| Preferensi Jadwal | — |
| Catatan | — |
| Foto KTP (opsional) |
|---|